Teléfono (Mejor)* : Teléfono Alterno 1: Teléfono Alterno 2: Teléfono (Fax): Correo electrónico* : Ocupación: Estado Civil*: Select Privado Soltero Divorciado Casado Unido Separado Viuda Viudo Información del padre o encargado Nombre : Dirección : Teléfono de Casa (Incluir Código de Área) : Teléfono de Oficina : Teléfono de Celular : Teléfono Alterno : Limitaciones Físicas *Necesita ayuda para caminar? *Necesita Silla de ruedas? otras : Contacto de Emergencia Nombre* : Relación* : Teléfono * : Dirección: Ciudad: Estado o Provincia: Código postal: País: Diagnostico o Enfermedad Primario Nombre del Medico* : Teléfono del Medico: Diagnostico o Enfermedad Primario* : Select Anti envejecimiento Autismo Enfermedad Autoinmune Parálisis Cerebral Diabetes tipo 2 Enfermedad Cardiaca Esclerosis Múltiple - progresiva primaria Esclerosis Múltiple - progresiva secundaria Esclerosis Múltiple - recaída-remisión Distrofia muscular Osteoartritis Artritis reumatoide Otras (Lista debajo) Cual es el nivel de su lesión?? (ex. T6, C3)* : Breve descripción de los Síntomas* : Fecha del Diagnostico* : Mes January February March April May June July August September October November December Día 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Año 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Archivos Médicos disponibles? Medicamentos que toma actualmente: Anti coagulado? Anti coagulado desde cuándo?: Mes January February March April May June July August September October November December Día 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Año 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Porque esta anti coagulado? Historia del Paciente: Cáncer ¿Alguna vez se le ha diagnosticado algún tipo de cáncer? Tipo: Fecha del Diagnostico: Mes January February March April May June July August September October November December Día 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Año 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Estatus: Historia del Paciente: Diabetes Es Usted Diabético? Toma insulina? Historia del Paciente: Sistema Neurológico Disminución de visión? Visión con Puntos Negros Nistagmo? Debilidad Muscular? Atrofia Muscular? Dificultades al caminar? Disminución de la fuerza muscular en las manos? Desmayos? Problemas de Lenguaje? Sensación de hormigueo? Fasciculaciones Musculares Espasticidad? Hipereflexia? Hiporeflexia? Depresión? Pérdida de Memoria? Dolores de Cabeza? Problemas de sueño? Mareos? Historia del Paciente: Sistema Pulmonar Asma? Bronquitis Crónica? Tos Crónica? Enfisema? Tuberculosis? Historia del Paciente: Problemas Cardiovasculares Infarto al Miocardio? Fecha del Infarto: Mes January February March April May June July August September October November December Día 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Año 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Angina de Pecho? Taquicardia? Cirugía de Derivación? Fecha Cirugía de Derivación: Mes January February March April May June July August September October November December Día 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Año 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Hipertensión (Presión alta)? Hipotensión (Presión baja)? Historia del Paciente: Circulatoria Mala Circulación Arterial? Mala Circulación Venosa? Calambres en las piernas? Piernas Cansadas? Tobillos Hinchados? Venas varicosas? Sensación de cosquilleo en los brazos y piernas? Adormecimiento de manos y piernas? Ulceras en las piernas? Historia del Paciente: Problemas Gastrointestinales Indigestión Ácida? Hinchazón? Ulceras estomacales o del duodeno? Fecha de Ulceras estomacales o del duodeno: Mes January February March April May June July August September October November December día 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Año 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Pérdida del Apetito? Ganancia de peso rápida? Pérdida de peso rápida? Problemas de Sobrepeso? Ha tenido una Endoscopia gastrointestinal Alta? Fecha de la Endoscopia gastrointestinal Alta: Mes January February March April May June July August September October November December Día 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Año 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Resultados de Endoscopia gastrointestinal Alta?: Hepatitis? Tipo de Hepatitis: Problemas de vesícula? Piedras en la vesícula? Ictericia? Diarrea recurrente? Historia del Paciente: Prueba respiratoria superior *Sinusitis Crónica? *Problema alérgico en las sienes? *Rinitis alérgica crónica? *Dolores de cabeza en las sienes? *Hemorragia nasal crónica? *Resfríos crónicos? Historia del Paciente: Reumatismo Reumatismo del tejido suave? Reumatismo de las articulaciones? Dolores de las articulaciones? Dolores de espalda? Artritis reumatoide? Otros, por favor enumere: Historia del Paciente: Sistema endocrinológico Diabetes mellitas? Tiroides Sobre activa o Hipertiroidismo? Tiroides Subactiva o Hipotiroidismo? Disfunción glandular suprarrenal? Menopausia femenina? (calores, etc.) Menopausia masculina? (andropausia – menor potencia) Otros, por favor enumere: Historial alérgico: *Alergia alimentos, especialmente huevos? *Fiebre de Heno? *Asma Alérgica? *Alergia a Medicamentos? Síntomas por Alergia a Medicamentos: *Alergia a Vacunas? Historia del Paciente: Otros Cuando fue su última vacuna? Mes January February March April May June July August September October November December Día 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Año 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 *Fuma cigarros? *Fuma habanos? *Fuma pipas? Que tanto fuma por dia? *Toma vino? *Toma cerveza? *Toma licores fuertes? Que tanto toma por día? *Suplementos nutricionales que usted toma: Haga una lista de otras enfermedades o padecimientos significativos que haya tenido: Alguna vez ha tenido una terapia de crecimiento hormonal? Durante cuánto tiempo? Número de UI o HGH inyectado por semana?: Prueba PSA? (Solo para hombres)? Fecha Prueba PSA: Mes January February March April May June July August September October November December Día 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Año 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Resultado Prueba PSA: Mamografías periódicas? 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Diabetes? Problemas con las tiroides? Problemas Hormonales? Cáncer? Presión alta? Problemas renales? Problemas del Corazón? Leucemia? Artritis? Problemas con las próstata? Desórdenes Mentales? Ansiedad? Problemas pulmonares? Fatiga? Infarto cerebral? Preguntas sobre el tratamiento?: Procesar su solicitud puede tomar más de un minuto. Espera a que aparezca una nueva página con la confirmación de recibo de su aplicación.. Después de presionar el botón de enviar, favor no cargue nuevamente la página o presione el botón de atrás 